למה תינוקות בוכים ומה לא לעשות בעיניין !

שאלה זאת נשאלת על ידי אימהות רבות ולא מעט רופאים ניסו למצוא לה מענה. התנהגות התינוקות הצעירים מפליאה אותנו מזה דורות, מדוע הם בוכים? מדוע  קופצים בבהלה כשנגשים אליהם בהפתעה? מדוע הם פולטים?, אבל גם, איך פתאום מחייכים, איך יודעים להושיט יד ולשחק בצעצוע, איך פתאום מתהפכים, זוחלים ונעמדים, איך יום אחד ממלמלים "אבא" ו"אמא"? ועוד דברים נפלאים. כולנו שמחים מה-"ניסים" הנפלאים הללו וכולנו דואגים כשהם בוכים או נראים סובלים וכאובים.

לפני שנוסיף עוד דברים בעיניין זה, מילה של אזהרה: כל תינוק עם שינוי בהתנהגות (כגון: אוכל פחות, ישן יותר, פחות ערני …)  או תופעות חריגות אחרות (הקאות, שלשול, חום גבוה או נמוך) או שינוי כל שהוא במצבו (חלש/ עייף, עצבני…) חייב להיבדק על ידי רופא ילדים/ משפחה במרפאה או חדר מיון בהקדם. שינוי בהתנהגות, אי שקט או בכי שלא רגיל הוא "שפה" בגיל הינקות/ילדות, לפני שהם לומדים לדבר ולבטא במילים כאב או תחושות לא נעימות אחרות והם יכולים להיות ביטוי של מחלות שונות ומשמעותיות. כתבה זאת לא מתיחסת כלל למצבים אלה. הכתבה מתייחסת לתופעות שונות וחוזרות של התינוקות הצעירים, תחת גיל 12 חודשים, ידועות ושכיחות מאד בגיל זה ובעיקר המתקשרות למערכת העיכול.

אולי נתחיל עם השאלה, למה כל כך הרבה תופעות יחודיות של התינוקות מתקשרות למערכת העיכול? לשאלה זאת קל לענות: החיים של התינוקות בגיל זה סובבים בעיקר סביב אכילה ושינה. מעט מאיתנו מצפים שהתינוק ישן "יפה" ואם אפשר לפחות 6-8 שעות בלילה, מהיום שנולד. אבל כולנו מצפים שיאכל יפה ורצוי כל מה ששמים לו בבקבוק (עדיף היה שזה יהיה משד אמו וכך פחות דאגות אם "אכל הכל"), ישן בין ארוחות ויתעורר ויאכל יפה גם בארוחה הבאה וגם בזאת שאחריה. רצוי גם שלא יבכה יותר מידי ומיד ירגע שמאכילים אותו או מרימים אותו בידיים, שיעשה יציאה פעם עד גג 3 פעמים ביום, ואם פולט אז ממש מעט ובוודאות לעלות במשקל כך שאחות טיפת חלב תיהיה מרוצה אחרי ששמה את הנקודות על עקומות הגדילה. בטח פה ושם יש עוד "ציפיות" כמו להיות כמו האח הבכור או כמו התינוק של השכנה. מזל שלא מצפים ממנו להאכיל את עצמו או לרוץ ולהסתדר כמו שעושים בכל שאר היונקים על כל כדור הארץ מיד אחרי לידתם.

תופעות שכיחות בגיל הינקות (עד גיל שנה) כמו פליטות/ הקאות (regurgitation, spitting, vomiting), אי שקט (colics), שלשול (diarrhea ) או עצירות (constipation), בכי בעת יציאה (dyschesia) מאוחדות תחת הכותרת “functional gastrointestinal disorders of neonates and infants”  או בתירגום לעברית "הפרעות פונקציונליות של מערכת העיכול בילודים ותינוקות". למעשה מדובר בבעיות "תיפקודיות" בהעדר מה שאנחנו מגדירים "מחלה" במערכת העיכול. יש הגדרות מאד ברורות של תופעות אלו בתינוקות, ילדים ומבוגרים וספרות רפואית רבה מוקדשת לנושאים אלה. הפרעות אלה תוארו בשכיחות גבוהה בהרבה ארצות בעולם, לדוגמה, עד 27% – 30% בארה"ב ואיטליה ועד 40% בקולומביה, לפי הסקר של 1231 הורים של הילדים עד גיל 48 חודשים.

כל התינוקות בוכים,  יש כאלה שבוכים פחות ויש כאבלי שבוכים יותר, אוי ואווי אם תינוק לא בוכה. אם בוכה "יותר מידיirritability or excessive crying) ") או "כמו כל התינוקות" זאת הערכה/ פרשנות בלעדית של בני המשפחה והערכה של "יותר מידי בכי"  היא שונה בין בני משפחה, משפחות ותרבויות שונות.  מחקר חדש דווח על "זמני בכי" אצל תינוקות בריאים מכמה ארצות (ראה רשימת הספרות המצורפת). באופן כללי יש עליה בזמן בכי מהלידה עד גיל 5-6 שבועות (135 עד 250 דקות ביממה) וירידה בגיל 10-12 שבועות (60 עד 140 דקות). זמני בכי של התינוקות היו נמוכים יותר מהממוצע הכללי בגרמניה ודנמרק וגבוהים יותר בקנדה והולנד. מחקרים אלה, מבוססים על דווחים שפורסמו בספרות, ויש להם הטיות רבות בגלל אופי המחקר, אך מה שבטוח, מדובר בתופעה שכיחה בכל מקום ויש שוני גדול בזמני בכישל תינוקות, לפי גיל, לפי ארץ/ תרבות ומשתנים נוספים רבים.

בכי בתינוקות נקשר לשלוש תופעות שמקורן במערכת העיכול: רפלוקס קיבתי-ושטי (רק"ו, מילה רפואית לתופעה של פליטות בתינוקות), קוליקס (מילה שמתארת "כאב בטן" בתינוקות) ואלרגיה לחלבון לחלב פרה. הכתבה תתרכז בעיקר בתופעת הרפלוקס בתינוקות, "גלוי" או "סמוי".

לפי הרחבה בנושא שוב מילת אזהרה: הקאות בתינוקות יכולות להיות סימן של מחלה משמעותית של מערכת העיכול אך גם של מערכות אחרות, לכן, הערכה של רופא מטפל במקרים אלה הכרחית לפני קביעה שמדובר ברפלוקס "רגיל" של הינקות. בנוסף תופעת הרפלוקס עצמה יכולה לגרום לנזקים/ סיבוכים וגם מצב זה דורש הערכה של רופא שיקבע צורך בהתערבות טיפולית כל שהיא.

ב- 1950 ספרי הרפואה לילדים בקושי הזכירו את תופעת הרפלוקס/ רק"ו בתינוקות. היום מאות מאמרים באתרים רפואים ועשרות אלפי אתרים, לפי חיפוש בגוגל, מפרסמים את דעתם על התסמינים, הסיבות וכמובן נותנים הצעות טיפול ברפלוקס בתינוקות. אנחנו יודעים ששכיחות הפליטות/ לעיתים הקאות בתינוקות הצעירים מגיע לשיא בגיל 2-4 חודשים ותוארה ב-67% עד 87% מהתינוקות. התעסקות  הקהילה הרפואית עם רפלוקס עלתה במקביל להתפתחות אמצעי איבחון שונים כמו הדמיה של מערכת העיכול (בשנות ה-50), אפשרות ביצוע אנדוסקופיות (פעולה בה מחדירים דרך הפה צינור/ מצלמה שיכולה לראות אבל גם לבצע פעולות פשוטות במערכת העיכול)  בשנות ה- 70. שנות ה-90 והאלפיים הביאו לפיתוח טכנולוגיה חדשה שיכולה לבדוק חומציות של נוזלי הקיבה (ph metry) או ושט ופיתוח נוסף של מיכשור שיכול גם לזהות כל תנועה של נוזל שמגיע לושט (MII,Multiple Intraluminal Impedance ). לכל טכנולוגיה תרומה חשובה להבנת התופעה של רפלוקס וסוגי רפלוקס ובעיקר לאיבחון הקשר/ העדר קשר בין תלונות של תינוקות ונוכחות רפלוקס.

תופעות רבות פורסמו לאורך השנים ונקשרו לרפלוקס/רק"ו = תנועת תוכן קיבה בכיוון הפוך המתבטא בפליטה/ הקאה יציאת תוכן קיבה דרך הפה, אך לא תמיד. פליטות, אי שקט, צרידות, פיהוק, מתיחה או התקשתות הגב, סירוב לאכול ותנועות בליעה שלא בזמן אכילה הן כמה מהתלונות שאכן תוארו ונקשרו לרפלוקס גלוי או סמוי. האם רפלוקס/ רק"ו הוא הסיבה לכל הבעיות! כן ולא!

ב-1993 פורסם לראשונה מחקר על שימוש באומפרזול/ LOSEC, סוג של חוסמי הפרשת חומצה בקיבה (proton pump inhibitor, PPI) ב-15 ילדים עם דלקת ושט קשה (שאובחנה באנדוסקופיה) משנית לרק"ו חומצי. הטיפול ניתן בין 5.6 עד 26 חודשים וכל הילדים הבריאו מהדלקת בושט. מאז 1993 יצאו לשוק עוד כמה תכשירים מסוג PPI והשימוש בהם מרקיע שחקים. סקירות רבות מארה"ב, אירופה ו-new zeeland מדווחים על קפיצה במכירה/שימוש בתרופות אלה בילדים מעל פי 7 ופי 16 בתינוקות בארה"ב בין השנים 1999 ל-2004 . עליה פי 11 ברישום מרשמים של PPI לתינוקות נצפה בארה"ב גם בין 2002 ל-2009. דיווחים דומים פורסמו מסקרים בבלגיה ו-new zeeland. בסקר מ-new zeeland רק ל- 12.5% מהתינוקות אובחנו מצבים רפואיים ידועים כגורם סיכון לנוכחות רק"ו חומצי בעל משמעות / מחלה שמצדיקה השימוש ב-PPI.

אז מה היו הסיבות לרשום PPI בשאר התינוקות? סקר בין 100 רופאי ילדים באיטליה, מצא שרק 2% מהרופאים נצמדים להנחיות טיפול ברק"ו של איגוד ארופאי של רופאים גסטרואנטרולוגיים European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) ), 56% רושמים PPI לתינוקות עם תלונות של אי שקט ו-38%   רושמים PPI לתינוקות עם פליטות/ הקאות.

אז למה לא נכון לתת PPI (לוסק או נקסיום בעיקר בשימוש בישראל) לתינוקות עם פליטות או אי שקט? אפשר להגיד שזאת שאלה רטורית! למה לא לתת תרופה לאיזה בעיה רפואית? כולם יודעים לענות על השאלה זאת: ראשית על התרופה להיות מוכחת כיעילה לבעיה הרפואית היחודית שבה מטפלים ובנוסף לודא שלתרופה אין תופעות לוואי שעולות על התועלת של השימוש בה.

לשמחתנו, לגבי שימוש ב- PPI, יש תשובה לשתי השאלות.

מה יודעים על יעילות PPI בתינוקות עם אי שקט:

1. ב- 2015 פורסם סיכום תוצאות של 4 מחקרים שבדקו יעילות PPI בתינוקות עד גיל שנה עם תלונות של אי שקט – אף אחד מהמחקרים לא מצא יתרון למתן PPI (במחקרים השתמשו בלוסק, נקסיום ועוד שני סוגי PPI פחות בשימוש בתינוקות בארץ) לעומת הקבוצה שקיבלה פלצבו (דמוי תרופה). המחקרים בדקו סך דקות בכי ב-24 שעות או מספר ארוחות עם אי שקט,  דקות בכי בעת אכילה או התרשמות כללית של המטפלים  על מצב של בכי/ אי נוחות. יש לציין שתקופת הטיפול בכל המחקרים הייתה בין 2 ל-4 שבועות בלבד, תקופה שנחשבת מספקת לריפוי של דלקת בושט (אם הייתה קיימת). כאמור אף מחקר לא הוכיח יתרון למתן תרופה / PPI במדדים אלה אבל במחקר אחד התינוקות שבקבוצת טיפול פיתחו יותר דלקות ריאה משאר קבוצת הפלצבו וזה מביא אותנו לשאלה השניה, אם יש תופעות לוואי לטיפול עם PPI?

תופעות לוואי קשורות לשינוש ב-:PPI

2. לתרופות מסוג PPI שתפקידן לחסום הפרשת חומצה בקיבה, שורה ארוכה של תופעות לוואי אפשריות הנובעות מעצם התפקיד וחשיבות של החומצה בקיבה: הגנה מפני זיהומים חידקיים שונים של המערכת העיכול או דרכי נשימה, ותפקידה בספיגת רכיבי מזון שונים כמו מלחים (סידן ומגנזיום), ברזל וויטמינים שונים.
3. מעבר לפגיעה בתפקידים אלה, ניטרול/ חסימה של הפרשת החומצה בקיבה משפיעה רבות על חידקי המעי של התינוק וזאת השפעה חשובה ולטווח ארוך. בניית מאגר החידקים הטבעיים/ בריאים של המעי –gut microflora/ microbiome מתחילה בחיים התוך עובריים אבל מקבלת תאוצה אחרי הלידה ומתפתחת עד גיל 2-3 שנים, כאשר נקבע הרכב gut microflora/ microbiome לכל החיים. במצב בריאות תקינה המאגר הזה נשמר ללא שינוי והוא יחודי לכל בן אדם. תהליך זה מושפע מגורמים רבים כגון סוג הלידה (נרתיקית או קיסרית), סוג ההזנה (חלב אם או תחליפי חלב), אם התינוק היה בבית חולים בתינוקיה או פגיה, אם בבית יש אחים או בעלי חיים, מגורים בכפר או בעיר ומגוון סיבות נוספות. אין היום מחקרים שהראו ישירות קשר בין שימוש ב-PPI בגיל צעיר ומחלות בעתיד אבל מחקרים במבוגרים דיווחו על שינויים משמעותיים בהרכב חידקי מעי אצל אנשים שנטלו PPI, בדומה להרכב החידקים של אנשים עם מחלות מעי דלקתיות אבל גם מחלות אחרות.
4. ובמחקר חדש מארה"ב, במעקב של 4.5 שנים אחרי 792130 ילדים נמצא כי השימוש ב-PPI או זנטק העלה הסיכון לפתח תופעות אלרגיה למזון או תרופות פי 2-3 בילדים שטופלו עם תרופות אלה בחצי שנה ראשונה לחיים (ראה ברשימת הספרות).
5. עניין נוסף לציון, רק נקסיום (esomeprazole) קיבל אישור רשות Food and Drug Administration , FDA לשימוש מתחת גיל שנה (מגיל חודש) לצורך "טיפול בדלקת ושט שהוכח באנדוסקופיה, שנגרם מרפלוקס חומצי קיבתי-ושטי", " treatment of endoscopically diagnosed "erosive esophagitis associated with acid-related GERD – לפי המלצתה- FDA. גם לנקסיום וגם ללוסק יש אישור FDA  לשמוש בילדים מגיל שנה עד 18 שנים, כמובן בנסיבות הנכונות.

אז איך התחברו ה-PPI והאי שקט של התינוקות? שתי התופעות שכיחות מאד בתינוקות הצעירים.

קודם כל, רבים מהם פולטים על בסיס יום-יומי, והסיבה לכך קשורה במבנה אנטומי ייחודי של הושט (מאד קצר) וקיבה קטנה יחסית של התינוק. יחד עם זאת, התינוקות צורכים כמויות עצומות של מזון שבהשוואה לילדים גדולים או מבוגר הן פי 4-5 יותר לפי חישוב לק"ג. מסיבות אלה האוכל/ חלב "נשפך" ולתינוק יש פליטות , תופעה מוכרת מזה דורות. ובנוסף באותה תקופה, תינוקות רבים בוכים הרבה, לא שקטים/ עצבנים ללא סיבה נראית לעין ולפעמים גם לא קל להרגיע אותם. הופעה בו זמנית של שתי תופעות אלה הייתה הסיבה לחיבור וקביעת הגדרה של מחלה Gastroesophageal , reflux disease/ GERD. הקישור בין התופעות וקביעה של"GERD"  הוביל לנסיונות טיפוליים, בינהים הטיפול ב- PPI. וזאת על בסיס הנחה שאם למבוגרים עם רפלוקס יש צרבת והטיפול ברפלוקס/ צרבת במבוגרים הוא PPI , הגיוני מאד שזה יעשה את אותו דבר בתינוקות. אבל זה לא קרה! כפי שצוין קודם שימוש ב- PPI בתינוקות עם אי שקט עם או בלי פליטות לא הביא לשום הטבה בהשוואה לפלצבו.

מחקרים רבים אחרים מסבירים לנו גם את המנגנון: הרפלוקס של תינוקות אינו חומצי!!! מחקר שפורסם ב-2013 בעיתון המוביל ברפואת ילדים, חקר בעזרת אמצעיים טכנולוגיים שונים, MII (ניתור תנועה/ רפלוקס בושט), ניטור חומציות בושט וניטור וידאו כולל ניטור התנהגות (בכי/ אי שקט, הקאות/ פליטות, תנועות התקשתות או בחילה), ניטור לבבי ונשימתי (דופק לב, הפסקות נשימה או ירידה בחימצון הדם), ב-52 תינוקות שחלקם קיבלו PPI  וחלקם פלצבו. התוצאות ברורות: נטילת PPI ניטרל/ חסם את החומציות של נוזל תוכן קיבה שהגיע לושט אבל ללא כל השפעה על כמות או תדירות הרפלוקס/ פליטות וללא שינוי בהתנהגות/ אי שקט של התינוקות (ראה ברשימת ספרות מצורפת).

תוצאות מחקר זה, כמו רבים אחרים מחזקים את ההבנה שלנו על רפלוקס בתינוקות. הסיבה העקרית של רפלוקס/ פליטות בתינוקות היא הנפח הגדול יחסית של ארוחות וכן מחקרים הראו קשר ברור בין רפלוקס של תוכן קיבה ואי נוחות, אך תוכן קיבה המגיע לושט לא חומצי ולכן אין ל-PPI שום יכולת/ מקום לטיפול באי נוחות או ברפלוקס בגיל זה.

שלא תבינו לא נכון: PPI הן תרופות מצוינות ויעילות ויש להן חשיבות רבה ברפואה בילדים ומבוגרים כאחד בנסיבות הנכונות. ישנם מצבים גם בתינוקות שלשימוש ב- PPI חשיבות גדולה והם בלתי ניתנים להחלפה ובדיוק למצבים אלה ניתן האישור לשימוש PPI בתינוקות.

אין בכוונת מאמר זה להרחיב מידי על שני מצבים אחרים שנקשרים לעיתים קרובות למצבים של אי שקט בתינוקות, קוליקים ואלרגיה לחלבון חלב פרה.

כמה מילים על איבחון אלרגיה לחלבון חלב פרה בתינוקות עם אי שקט. שכיחות אלרגיה לחלבון חלב פרה היא כ-3-5% בתינוקות נזונים מתחליפי מזון לתינוקות (תמ"ל) וב-0.5% מהתינוקות היונקים. אין ספק שישנו שימוש מוגזם באבחנה של אלרגיה וכתוצאה מכך שימוש בתמ"לים היחודיים לאלרגיה בתיקווה להשגת שקט אצל התינוק. בהעדר תסמינים אחרים מחשידים לאלרגיה, אין סיבה לשימוש בתחליפים אלו שהם גם יקרים ולא תמיד מתקבלים "ברצון" על ידי התינוקות בגלל הטעם השונה שלהם.

ובכך הגענו ל"פתרון" מספר שלוש להשגת "הרגיעה" של התינוק: החלפה בין התמ"לים שונים, "קל לעיכול", "לעיכול השקט", "להקלת הגזים", ועוד. לתמ"לים אלה נעשו שינוים שונים, כמו הפחתה בכמות הלקטוז (הסוכר העקרי שבחלב אם), שימוש בחלבונים שונים של החלב פרה, הידרוליזה/ פירוק חלקי של החלבון, תוספת של "חידקים ידודתיים" או תוספת של סוכרים יחודיים לשימוש על ידי "החידקים הידידותיים". תמ"לים AR, anti-regurgitation, נחקרו בשימוש ברפלוקס והוכחו כמפחיתים כמות הפליטות ושיפור העליה במשקל בהשוואה לתמ"ל דומה שאינו AR.

אז, בשורה תחתונה, מדוע תינוקות בוכים? אף אחד לא בטוח אבל מדברים היום על bio-psycho-cultural model, שלב התפתחותי של תינוק שבעולם היונקים נחשב כעובר שיצא מהר מידי והכל מסתדר עם תהליך ההבשלה שמתרחש בחצי שנה הראשונה לחיים. אז, הורים יקרים, סבלנות, קבלה, אהבה וטיפוח! בהצלחה!

רשימת ספרות:

Wolke D, Bilgin A, Samara M. Systematic Review and Meta-Analysis: Fussing and Crying Durations and Prevalence of Colic in Infants.J Pediatr. 2017 Jun;185:55-61

Davidson G, Wenzl TG, Thomson M, Omari T, Barker P, Lundborg P, Illueca M. Efficacy and safety of once-daily esomeprazole for the treatment of gastroesophageal reflux disease in neonatal patients. J Pediatr. 2013 Sep;163(3):692-8.

Mitre E, Susi A, Kropp LE, Schwartz DJ, Gorman GH, Nylund CM. Association Between Use of Acid-Suppressive Medications and Antibiotics During Infancy and Allergic Diseases in Early Childhood. JAMA Pediatr. 2018 Jun 4;172(6):e180315.